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近日，國家礦山安全監(jiān)察局湖南局網(wǎng)站公布了《湖南省煤業(yè)集團(tuán)金竹山礦業(yè)有限公司塘沖煤礦“4·5”較大煤與瓦斯突出事故調(diào)查報告》。
 

事故原因與性質(zhì)
 

（一）事故直接原因
 

5煤為突出煤層，21510切眼上山受上覆3煤層開采邊界煤柱的集中應(yīng)力、斷層帶構(gòu)造應(yīng)力及自重應(yīng)力疊加影響，發(fā)生煤與瓦斯突出；在出現(xiàn)突出預(yù)兆情況下違章指揮、冒險作業(yè)，導(dǎo)致人員遇難。
 

（二）事故性質(zhì)
 

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，且事故發(fā)生后遲報事故。
 

有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題
 

1．塘沖煤礦
 

(1)隱瞞工作面。未將21510切眼上山掘進(jìn)作業(yè)面標(biāo)注在礦井采掘工程平面圖上，該工作面安裝的T1甲烷傳感器和回風(fēng)流T2甲烷傳感器，沒有連接并上傳至安全監(jiān)控系統(tǒng)，也沒有按要求將21510切眼上山掘進(jìn)作業(yè)面向冷水江市應(yīng)急管理局報備。
 

(2)違章指揮冒險作業(yè)。4月4日煤礦在事故地點(diǎn)進(jìn)行預(yù)測預(yù)報期間出現(xiàn)明顯突出預(yù)兆，煤礦沒有按照《防治煤與瓦斯突出細(xì)則》的要求，進(jìn)行全面分析核查，也未補(bǔ)充采取區(qū)域或局部綜合防突措施，仍違規(guī)安排更換支架等與瓦斯治理工程無關(guān)的作業(yè)。
 

(3)違規(guī)組織施工。在未取得開工單、掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程和防突專項設(shè)計未經(jīng)公司批準(zhǔn)的情況下，擅自組織21510切眼上山掘進(jìn)工作面施工。
 

(4)未采取局部防突措施。2024年3月21日-4月3日，21510切眼上山掘進(jìn)工作面掘進(jìn)72m，違反《防治煤與瓦斯突出細(xì)則》，沒有實施預(yù)測預(yù)報，沒有落實允掘制度；違反《21510切眼掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程》規(guī)定采用手鎬落煤，沒有一次性全斷面爆破。
 

(5)技術(shù)管理混亂。21510切眼上山掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程設(shè)計與21512采煤工作面共用回風(fēng)巷；切眼上山沿斷層邊緣布置；選用淘汰的木支柱支護(hù)；采用上山掘進(jìn)作業(yè)，沒有制定加強(qiáng)支護(hù)、減小巷道空頂距等內(nèi)容的專項措施；技術(shù)文件未按規(guī)定報金竹山礦業(yè)公司審批。
 

(6)安全管理機(jī)構(gòu)人員不全。通防科長暫缺，且未明確臨時負(fù)責(zé)人；21510切眼上山掘進(jìn)期間未按規(guī)定配備專職瓦斯檢查員。
 

(7)礦井有關(guān)制度落實不到位。沒有每月召開防突專題辦公會議，沒有組織召開防突預(yù)警專題會議，沒有開展礦井通風(fēng)瓦斯日分析。
 

(8)雙重預(yù)防機(jī)制落實不到位。21510切眼上山掘進(jìn)工作面沿斷層布置，處于構(gòu)造應(yīng)力集中和斷層破碎帶，屬突出高危區(qū)和頂板管理困難區(qū)，風(fēng)險研判時沒有將其列入重點(diǎn)工作面。
 

(9)隱患排查治理不到位。2024年以來未發(fā)現(xiàn)21510切眼上山掘進(jìn)工作面防治煤與瓦斯突出方面的事故隱患。
 

(10)安全教育培訓(xùn)不到位。沒有貫徹學(xué)習(xí)《一通三防制度匯編》等瓦斯防治管理制度；21510切眼上山恢復(fù)施工后煤礦沒有組織作業(yè)人員進(jìn)行突出事故逃生、救援演習(xí)。
 

2．金竹山礦業(yè)公司
 

(1)重生產(chǎn)輕安全。公司領(lǐng)導(dǎo)到塘沖煤礦檢查，只問產(chǎn)量、了解采煤工作面情況，沒有過問掘進(jìn)工作面情況；部門領(lǐng)導(dǎo)對塘沖煤礦21510切眼上山掘進(jìn)工作面違規(guī)施工視而不見。
 

(2)審查把關(guān)不嚴(yán)。通風(fēng)部收到煤礦防突專項設(shè)計后，沒有組織審查并出具書面審查意見；退回后沒有提出明確意見，也沒有跟蹤檢查落實情況。生產(chǎn)部沒有監(jiān)督檢查21510切眼上山作業(yè)規(guī)程的制定和審查情況。
 

(3)監(jiān)督檢查不力。沒有監(jiān)督檢查安全生產(chǎn)制度文件的執(zhí)行情況，日常安全檢查均未發(fā)現(xiàn)煤礦違規(guī)布置、擅自組織施工、未采取防突措施等情況。生產(chǎn)部副部長到21510工作面進(jìn)行檢查，未發(fā)現(xiàn)區(qū)域預(yù)測預(yù)報工作不到位、允掘制度未執(zhí)行、傳感器數(shù)據(jù)未上傳至監(jiān)控系統(tǒng)等安全隱患，作出驗收合格結(jié)論。
 

(4)駐礦盯守缺位。公司駐塘沖煤礦技術(shù)總監(jiān)在3月22、29日兩次到21510工作面檢查未提出任何與21510工作面相關(guān)的檢查意見。4月4日在漣邵管理局下達(dá)了停止掘進(jìn)通知后沒有向公司領(lǐng)導(dǎo)和安監(jiān)部匯報相關(guān)情況，也沒有采取進(jìn)一步跟蹤落實的措施。
 

3.漣邵管理局
 

(1)對塘沖煤礦防突工作認(rèn)識不到位。未將塘沖煤礦防突工作作為重點(diǎn)來抓，未按規(guī)定檢查塘沖煤礦“四位一體”防突措施落實情況；風(fēng)險研判未將21510切眼上山工作面列入安全監(jiān)管重點(diǎn)頭面。
 

(2)對塘沖煤礦開展安全檢查不認(rèn)真。沒有及時指出切眼上山工作面未落實“四位一體”防突措施的情況；未發(fā)現(xiàn)切眼上山掘進(jìn)工作面未上圖、甲烷傳感器數(shù)據(jù)未上傳等問題。
 

(3)發(fā)現(xiàn)重大問題未及時報告。駐礦安全監(jiān)察專員4月4日在工作面發(fā)現(xiàn)突出預(yù)兆，下達(dá)了停頭停面通知書，但未向漣邵管理局領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行報告。
 

事故單位基本情況
 

1.湖南省煤業(yè)集團(tuán)金竹山礦業(yè)有限公司
 

湖南省煤業(yè)集團(tuán)金竹山礦業(yè)有限公司(以下簡稱金竹山礦業(yè)公司)位于冷水江市城區(qū)，始建于1951年，2002年3月由原金竹山煤礦與冷水江煤礦合并而來，現(xiàn)為湖南煤業(yè)股份有限公司全資子公司。公司下轄塘沖煤礦、土朱煤礦、一平硐煤礦3處生產(chǎn)礦井。
 

2.塘沖煤礦
 

省屬國有煤礦，位于湖南省新化縣桑梓鎮(zhèn)與冷水江市中連鄉(xiāng)交界處，始建于1983年，1987年投產(chǎn)，原鑒定為高瓦斯礦井，2005年6月與蘭家田煤礦（煤與瓦斯突出礦井）整合后，經(jīng)湖南省煤炭管理局鑒定為煤與瓦斯突出礦井，但未完成整合技改工作，并于2016年7月兩個礦區(qū)實施物理隔離，仍被鑒定為煤與瓦斯突出礦井。
 

3.漣邵礦區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局
 

漣邵礦區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（以下簡稱漣邵管理局）是湖南煤業(yè)股份有限公司派出的安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)，履行對所轄原煤公司的安全監(jiān)管主體責(zé)任。
 

事故發(fā)生經(jīng)過
 

4月5日15時20分，礦長李勇光主持召開當(dāng)班進(jìn)班會，在交代有關(guān)安全事項后，安排掘四隊當(dāng)班作業(yè)人員至±0m軌道上山清理雜物和21510切眼上山更換支架，同時明確要求掘四隊不能進(jìn)行掘進(jìn)作業(yè)，只能進(jìn)行維修、清理。
 

15時40分，掘四隊當(dāng)班班長李傳偉組織召開班前會，安排李傳偉、扶瑞桃至±0m軌道上山清理雜物，張英?。ìF(xiàn)場負(fù)責(zé)）、李效安、鄭大忠、鄧必歡至21510切眼上山更換支架。
 

16時30分，李勇光與張英省、李效安、鄭大忠、鄧必歡等4人同時抵達(dá)21510切眼上山掘進(jìn)工作面，李勇光在迎頭檢查完畢后要求現(xiàn)場作業(yè)人員更換完支架后繼續(xù)清理巷道浮煤，隨即離開至21512采煤工作面盯守。
 

17時，瓦檢員李回清至21510切眼上山掘進(jìn)工作面檢查瓦斯，當(dāng)時瓦斯?jié)舛?.24%，當(dāng)時張英省等4人正在運(yùn)送支架。李回清檢查完后離開工作面。
 

19時10分，李回清再次到達(dá)21510切眼上山掘進(jìn)工作面，檢查瓦斯?jié)舛?.24%，當(dāng)時張英省等4人正在迎頭挖煤。李回清檢查完后離開工作面。
 

20時27分，調(diào)度室值班員李意榮通過安全監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)21512采煤工作面T2甲烷傳感器超限報警，最大值1.89%。
 

經(jīng)技術(shù)鑒定，根據(jù)事故地點(diǎn)和21512采煤工作面T2甲烷傳感器的位置距離及當(dāng)時礦井風(fēng)速、風(fēng)量等數(shù)據(jù)推算，煤礦實際發(fā)生煤與瓦斯突出時間為20時20分。
 

事故責(zé)任的認(rèn)定及對事故責(zé)任者的處理建議
 

對湖南省煤業(yè)集團(tuán)漣邵管理局、金竹山礦業(yè)公司、塘沖煤礦及冷水江市等單位和有關(guān)人員共計31人涉及違法違規(guī)問題的行政處罰，移交國家礦山安全監(jiān)察局湖南局和地方應(yīng)急管理部門依法依規(guī)處理；給予政紀(jì)處分的，由對其有干部管理權(quán)限的單位依規(guī)依紀(jì)進(jìn)行處理；給予黨紀(jì)處分的，由對其有管理權(quán)限的黨組織依規(guī)依紀(jì)進(jìn)行處理；涉嫌犯罪的，移送公安機(jī)關(guān)立案調(diào)查。